Wypełnienie i wysłanie poniższego wniosku jest warunkiem ubiegania się o status
Autoryzowanego Partnera Handlowego (APH).

Prosimy o wypełnienie wszystkich pól formularza..

Pełna nazwa firmy
Województwo:	-- wybierz -- dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie
Adres siedziby	miasto	kod
	adres:
Adres korespondencyjny	miasto	kod
	adres:
NIP:
REGON:
Telefon
Fax
Adres e-mail
Adres www
Osoba kontaktowa
(nazwisko i imię, telefon)
Rodzaj działalności	Sklep komputerowy
	Hurtownia komputerowa
	Dystrybutor podzespołów
	Dystrybutor komputerów
	Producent komputerów
	Producent oprogramowania
	Integrator systemów informatycznych
	Dostawca internetu (ISP)
	inne:
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych z firmy Gulipin Sp. z o.o. na nasz adres elektroniczny oraz przetwarzanie tego adresu w bazie danych na zasadach określonych w przepisach Ustawy z dnia 18.07.2002 r. (Dz. U. nr 144, poz.1204) o Świadczeniu usług drogą elektroniczną.